Después de un tiempo en stand by bloggero en el que he
aprovechado, entre otras cosas para leer las numerosas dudas que surgen en
páginas y foros de personas con diabetes tipo 1 y 2, retomo la aventura ésta
vez hablando sobre la hiperglucemia, la que no figura en los habituales
protocolos de que disponen los colegios en algunas comunidades.
Tanto la información recogida como mi experiencia laboral y
personal siempre han estado mucho más vinculadas a la DM1, pero todos los tipos
de Diabetes comparten muchos conceptos, factores y variables que hacen que
ciertas informaciones y ejemplos pueden ser extrapolados a cada tipo diferente
y persona.
¿Qué es la
hiperglucemia?
Es un aumento anormal de la cantidad de azúcar en la sangre.
Esta situación se produce por la ausencia de producción de insulina o por la producción
insuficiente o errónea de la misma.
Si lo dejáramos aquí podríamos caer en el error de que, una
vez establecido el tratamiento adecuado creamos que todas las hiperglucemias
son debidas a una falta de insulina o de antidiabéticos orales.
Pero empecemos de cero…ya sabemos qué significa
hiperglucemia y probablemente la gran mayoría de personas que me leéis ya lo
sabíais antes de acompañarme, otras no.
Coloquialmente se suele decir “estar alto” o “quedar alto” cuando el control es después es una dosis de insulina.
¿Sabemos de la misma
manera qué implica una hiperglucemia?
Cuando el organismo no puede utilizar la glucosa como fuente
de energía debido a la falta de insulina o a su presencia insuficiente,
descompone la grasa produciendo pequeños productos tóxicos llamados cetonas.
Nuestro organismo no tolera gran cantidad de cetonas e
intenta eliminarlas a través de la orina1 pero no puede eliminarlas
todas, acumulándose estas en la sangre pudiéndose presentar un cuadro de
cetoacidosis.
¿Qué es la cetoacidosis
diabética?
Se trata de una Emergencia
médica que si no es resuelta a tiempo puede comprometer seriamente la vida.
Suele ser el primer signo de diabetes tipo 1, pero también
puede ser producida por falta de insulina, procesos de infección, ciertos
tratamientos, intervenciones quirúrgicas, situaciones de estrés, etc.
Se produce con mayor frecuencia entre personas con diabetes
tipo 1, siendo menos frecuente pero también posible en personas con diabetes
tipo 2 (olvido de medicación, procesos infecciosos, estrés).
Se trata con insulina en ambos casos, eliminando así el
exceso de cetona y de glucosa en la sangre y sus síntomas generales son:
- Micción frecuente y sed intensa (deshidratación)
- Náuseas y vómitos
- Dolor de cabeza y dolor abdominal
- Respiración acelerada y profunda (respiración de Kussmaul)
- Disminución del estado de conciencia
- Náuseas y vómitos
- Dolor de cabeza y dolor abdominal
- Respiración acelerada y profunda (respiración de Kussmaul)
- Disminución del estado de conciencia
1. Sobre esfuerzo renal para eliminar los
productos tóxicos y el exceso de glucosa. Situaciones continuas de
hiperglucemia o descontrol glucémico causan daños irreversibles en la función
renal, llegando incluso a precisar diálisis o trasplante renal.
Los controles postprandiales que muchos prefieren obviar o
pregonan no ser necesarios ayudan a controlar en qué niveles de glucosa te
encuentras para poder tomar decisiones en caso necesario y arreglarlo: si estás
alto, con insulina y evitar así que empeore en el tiempo y de la misma manera,
tomar algo si te encuentras con una hipoglucemia…quién sabe!
A partir de glucemias superiores a 250 mg/dL hay que empezar
a controlar el nivel de cetona en sangre, pues cuando existen niveles
superiores a 0.5 mmol/L es necesaria una dosis extra de insulina. ¿Por qué?
Porque la insulina primero centra su acción en la cetona, si la dosis es
insuficiente no bastará también para eliminar el azúcar de sobra.
Ejemplo: control de glucemia 320 mg/dL, cetona 0.0 mmol/L.
Administras 1UI de insulina y a las 3 horas se encuentra a 120 mg/dL y 0.0
mmol/L de cetona.
Control de glucemia 320 mg/dL, cetona 0.8 mmol/L. Administras
1 UI de insulina y a las 3 horas se encuentra a 340 mg/dL y 0.1 mmol/L.
En el segundo caso, la dosis de insulina ha eliminado la
cetona, pero no ha sido suficiente para la glucemia e incluso ha continuado
subiendo. En esta situación volverías a administrar una dosis de insulina para
volver a corregir la glucemia.
Existen pautas de insulina rápida y fórmulas que suelen tener pacientes
expertos, bien encontradas en libros o heredadas de buenos endocrinos para
calcular la dosis de insulina necesaria en caso de presencia de cetonas que suele oscilar
entre 0.05 UI/Kg y 0.1 UI/Kg según el nivel de glucemia y cetona en sangre.
Se puede decir (contando con una glucemia menor a 250mg/dL) que entre 0.0 y 0.4 mmol/L es normal, a veces incluso del mismo ayuno durante la noche.
Entre 0.5 y 0.9 mmol/L precisan controles extra (cada hora) para comprobar el descenso o si la glucemia ya es demasiado elevada habría que valorar una corrección con insulina rápida, generalmente de 0,05 UI x Kg de peso.
Valores entre 1.0 y 1.4 mmol/L precisan una dosis extra de insulina si la glucemia es superior a 250 generalmente de 0.1 UI x Kg de peso. Es en valores de glucemia superiores a 250 mg/L y cetona entre 1.5 y 3.0 mmol/L cuando comienza el riesgo de sufrir una
cetoacidosis diabética, ante lo que se recomienda adminisrar 0.1 UI x kg de peso y ponerse en contacto con el equipo diabetológico o de urgencias.
Por último, un valor superior a 3.0 mmol/L suponen un importante riesgo de cetoacidosis con la sombra del posible coma hiperglucémico. Precisa tratamiento urgente iniciando con 0.1Ui x kg de peso y llamando al servicio de emergencias (061 en Baleares por ejemplo o 112 ante la duda a nivel nacional).
¿Qué factores pueden desencadenar una hiperglucemia? Vamos con unos ejemplos reales y cómo se resolvieron:
1. Hiperglucemias por estrés: los exámenes son el sinónimo perfecto de hiperglucemia, si son sorpresa aun mejor😩, también algunas clases (esa asignatura que siempre has odiado) o alguna bronca inesperada con algún compañero o de los profesores. Todo esto suele afectar directamente provocando una hiperglucemia, que no nos libra Murphy de haber tenido también una hipoglucemia en algún que otro examen, y no de educación física. Por normal general, en el momento que pasa el estrés la glucemia suele volver por sí sola a su sitio sin precisar insulina extra, yo las llamo "hiperglucemias falsas".
Ejemplo: en el control de las 13:30h un día normal en una glucemia de 170 mg/dL corregíamos con 0.1-0.2 UI (bomba de insulina). Si cuando a las 13:30 estaba realizando un examen y su glucemia era la misma de 170, no le administraba insulina pues, el hecho de terminar el examen a las 14h e irse a casa hacía que su glucemia disminuyera a niveles normales sin necesidad de insulina.
Se puede decir (contando con una glucemia menor a 250mg/dL) que entre 0.0 y 0.4 mmol/L es normal, a veces incluso del mismo ayuno durante la noche.
Entre 0.5 y 0.9 mmol/L precisan controles extra (cada hora) para comprobar el descenso o si la glucemia ya es demasiado elevada habría que valorar una corrección con insulina rápida, generalmente de 0,05 UI x Kg de peso.
Valores entre 1.0 y 1.4 mmol/L precisan una dosis extra de insulina si la glucemia es superior a 250 generalmente de 0.1 UI x Kg de peso. Es en valores de glucemia superiores a 250 mg/L y cetona entre 1.5 y 3.0 mmol/L cuando comienza el riesgo de sufrir una
cetoacidosis diabética, ante lo que se recomienda adminisrar 0.1 UI x kg de peso y ponerse en contacto con el equipo diabetológico o de urgencias.
Por último, un valor superior a 3.0 mmol/L suponen un importante riesgo de cetoacidosis con la sombra del posible coma hiperglucémico. Precisa tratamiento urgente iniciando con 0.1Ui x kg de peso y llamando al servicio de emergencias (061 en Baleares por ejemplo o 112 ante la duda a nivel nacional).
¿Qué factores pueden desencadenar una hiperglucemia? Vamos con unos ejemplos reales y cómo se resolvieron:
*Con un día normal me refiero a días en los que no hay previsión de incidencias por llevar unos cuantos días de tranquilidad sobretodo.
1. Hiperglucemias por estrés: los exámenes son el sinónimo perfecto de hiperglucemia, si son sorpresa aun mejor😩, también algunas clases (esa asignatura que siempre has odiado) o alguna bronca inesperada con algún compañero o de los profesores. Todo esto suele afectar directamente provocando una hiperglucemia, que no nos libra Murphy de haber tenido también una hipoglucemia en algún que otro examen, y no de educación física. Por normal general, en el momento que pasa el estrés la glucemia suele volver por sí sola a su sitio sin precisar insulina extra, yo las llamo "hiperglucemias falsas".
Ejemplo: en el control de las 13:30h un día normal en una glucemia de 170 mg/dL corregíamos con 0.1-0.2 UI (bomba de insulina). Si cuando a las 13:30 estaba realizando un examen y su glucemia era la misma de 170, no le administraba insulina pues, el hecho de terminar el examen a las 14h e irse a casa hacía que su glucemia disminuyera a niveles normales sin necesidad de insulina.
Me hacía gracia cuando se lo sabían super bien, no estaban nerviosos y cuando llegaba el control...240 y una risa mordiendo el bolígrafo, ellos continuaban su tarea y yo me las apañaba con la bomba o el bolígrafo para no interrumpirles aun más. Siempre en silencio, hay miradas que hablan por sí solas 💖
2. Hiperglucemia por "rebote": solemos llamar rebote a la subida de la glucemia posterior a una hipoglucemia, es decir cuando tienes una hipoglucemia y o bien necesitas más hidrato del habitual porque no consigues recuperarte (remontar), o porque por desconocimiento o ejercicio físico te excedes en la ingesta y luego aparece una hiperglucemia. No siempre da la cara en el siguiente control que se realizan, de hecho en algunos casos hemos llegado a saber en qué hora del día se produciría el rebote después de una hipo, a veces a las 6 horas incluso, siendo todos los controles intermedios en rangos perfectos y de golpe....340!! A corregir glucemia y repasar cómo hemos actuado para poder aprender y no cometer el mismo error la próxima vez!💪
Ejemplo: un día normal con control a las 10:30h de 320 mg/dL...miras atrás en el glucómetro y se ha levantado a 110, qué raro...y le das un poco más atrás...bingo! A las 2 de la mañana ha tenido una hipoglucemia de 50, a las 2:15h estaba a 58 y a las 2:45h a 74. Probablemente la glucemia del desayuno continuaba siendo en subida y cuando hablo con la mamá para contarle como se encuentra el pequeño me explica que en la hipoglucemia estaba muy dormido y le dieron media ración más de lo que tocaba. No hago nada y el siguiente control ya es de 220...insulina y a merendar!!
3. Hiperglucemia por falta de insulina: esta se podría dividir en dos tipos: a) cuando la insulina pautada deja de ser suficiente y b) cuando te olvidas la administración de un bolus de insulina rápida o en el caso de la bomba, cuando el catéter está desconectado y no se ha dado cuenta🙈
a) En este caso los controles postprandiales son los que más información aportan ya que si durante el día todos los controles son buenos y sólo después de una comida quedas alto, probablemente falte insulina rápida en la comida previa a ese control. En otras ocasiones nos da información sobre la necesidad de una subida de insulina basal o lenta.
Mucha parte del tratamiento diario y continuo de la diabetes se basa en el ensayo error, aunque no quede bien decirlo, lo que no puede ser es dejar a un niño de 8 años a 300 en todos los controles de después del desayuno y mirar para otro lado...
b) Tanto con la bomba de insulina como con el bolígrafo, la rutina y mecánica en el control de glucemia y administración de insulina en ocasiones (pocas afortunadamente) hace que se pase por alto o no se recuerde. Este caso lo explicaré mejor con un ejemplo con bomba de insulina concretamente:
Cuando llego al control de las 10:30h me dice encontrarse muy mal, con dolor de cabeza y ganas de vomitar. Glucemia 322 mg/dL y 2.5 mmol/L de cetona. Al comprobar la conexión del catéter veo que está suelto (sin conectar) probablemente desde la ducha de la mañana, antes del desayuno...administro 2.7UI (0.1UI x 27Kg), retrasamos la merienda a las 12 de la mañana y vamos corrigiendo a lo largo de la mañana hasta llegar a valores normales, cosa que no puede ni debe conseguirse en una hora ni dos.
4. Hiperglucemia por infección o enfermedad: por norma general los procesos infecciosos suelen ocasionar aumentos en los niveles de glucosa en personas con diabetes, pero también en virus de barriga y otras enfermedades que cursan con vómitos y/o diarreas pueden ocasionar subidas en los niveles de glucemia y aparición de cuerpos cetónicos de forma repentina. El ayuno y los vómitos favorecen la formación de cetonas, por eso se recomienda hidratarse con sueros orales e ingerir hidratos de carbono en pequeñas cantidades (yogures, zumos, leche, etc). Durante estos procesos suele ser necesario incrementar la dosis de insulina lenta y rápida al menos en un 20% hasta que los valores de glucemia vuelven a estabilizarse y puede volverse a la pauta habitual.
Ejemplo: control a las 10:30h 84 mg/dL, le toca 1 ración de fruta, no se encuentra muy bien y le doy sólo media. A las 11:30h se encuentra a 150, se come la merienda y le administro la dosis pautada de insulina. Es en el control de las 13:30h cuando ya me dice que se siente mal, le duele la cabeza, está a 96, por si acaso le doy media ración de zumo. A las 14h cuando vienen a recogerle se encuentra a 300 mg/dL, 0.6 mmol/L de cetona de 38.6ºC de temperatura.
Después de unos días enfermo aun cuando se incorpora al colegio acude con una basal temporal del 150% y controles toda la mañana entre 100 y 140 mg/dL.
2. Hiperglucemia por "rebote": solemos llamar rebote a la subida de la glucemia posterior a una hipoglucemia, es decir cuando tienes una hipoglucemia y o bien necesitas más hidrato del habitual porque no consigues recuperarte (remontar), o porque por desconocimiento o ejercicio físico te excedes en la ingesta y luego aparece una hiperglucemia. No siempre da la cara en el siguiente control que se realizan, de hecho en algunos casos hemos llegado a saber en qué hora del día se produciría el rebote después de una hipo, a veces a las 6 horas incluso, siendo todos los controles intermedios en rangos perfectos y de golpe....340!! A corregir glucemia y repasar cómo hemos actuado para poder aprender y no cometer el mismo error la próxima vez!💪
Ejemplo: un día normal con control a las 10:30h de 320 mg/dL...miras atrás en el glucómetro y se ha levantado a 110, qué raro...y le das un poco más atrás...bingo! A las 2 de la mañana ha tenido una hipoglucemia de 50, a las 2:15h estaba a 58 y a las 2:45h a 74. Probablemente la glucemia del desayuno continuaba siendo en subida y cuando hablo con la mamá para contarle como se encuentra el pequeño me explica que en la hipoglucemia estaba muy dormido y le dieron media ración más de lo que tocaba. No hago nada y el siguiente control ya es de 220...insulina y a merendar!!
3. Hiperglucemia por falta de insulina: esta se podría dividir en dos tipos: a) cuando la insulina pautada deja de ser suficiente y b) cuando te olvidas la administración de un bolus de insulina rápida o en el caso de la bomba, cuando el catéter está desconectado y no se ha dado cuenta🙈
a) En este caso los controles postprandiales son los que más información aportan ya que si durante el día todos los controles son buenos y sólo después de una comida quedas alto, probablemente falte insulina rápida en la comida previa a ese control. En otras ocasiones nos da información sobre la necesidad de una subida de insulina basal o lenta.
Mucha parte del tratamiento diario y continuo de la diabetes se basa en el ensayo error, aunque no quede bien decirlo, lo que no puede ser es dejar a un niño de 8 años a 300 en todos los controles de después del desayuno y mirar para otro lado...
b) Tanto con la bomba de insulina como con el bolígrafo, la rutina y mecánica en el control de glucemia y administración de insulina en ocasiones (pocas afortunadamente) hace que se pase por alto o no se recuerde. Este caso lo explicaré mejor con un ejemplo con bomba de insulina concretamente:
Cuando llego al control de las 10:30h me dice encontrarse muy mal, con dolor de cabeza y ganas de vomitar. Glucemia 322 mg/dL y 2.5 mmol/L de cetona. Al comprobar la conexión del catéter veo que está suelto (sin conectar) probablemente desde la ducha de la mañana, antes del desayuno...administro 2.7UI (0.1UI x 27Kg), retrasamos la merienda a las 12 de la mañana y vamos corrigiendo a lo largo de la mañana hasta llegar a valores normales, cosa que no puede ni debe conseguirse en una hora ni dos.
4. Hiperglucemia por infección o enfermedad: por norma general los procesos infecciosos suelen ocasionar aumentos en los niveles de glucosa en personas con diabetes, pero también en virus de barriga y otras enfermedades que cursan con vómitos y/o diarreas pueden ocasionar subidas en los niveles de glucemia y aparición de cuerpos cetónicos de forma repentina. El ayuno y los vómitos favorecen la formación de cetonas, por eso se recomienda hidratarse con sueros orales e ingerir hidratos de carbono en pequeñas cantidades (yogures, zumos, leche, etc). Durante estos procesos suele ser necesario incrementar la dosis de insulina lenta y rápida al menos en un 20% hasta que los valores de glucemia vuelven a estabilizarse y puede volverse a la pauta habitual.
Ejemplo: control a las 10:30h 84 mg/dL, le toca 1 ración de fruta, no se encuentra muy bien y le doy sólo media. A las 11:30h se encuentra a 150, se come la merienda y le administro la dosis pautada de insulina. Es en el control de las 13:30h cuando ya me dice que se siente mal, le duele la cabeza, está a 96, por si acaso le doy media ración de zumo. A las 14h cuando vienen a recogerle se encuentra a 300 mg/dL, 0.6 mmol/L de cetona de 38.6ºC de temperatura.
Después de unos días enfermo aun cuando se incorpora al colegio acude con una basal temporal del 150% y controles toda la mañana entre 100 y 140 mg/dL.
¿Y cuando se para la basal temporal? Pues los controles siguieron siendo normales, hasta que dos días después de estar bien hizo una hipoglucemia de 53 mg/dL. Suspendieron la basal temporal y hasta el siguiente gripazo!
Estos son algunos de los factores comunes, luego cada persona es un mundo y cada uno tiene controladas sus alteraciones...también me llama la atención el conjunto de síntomas comunes que la mayoría padecen en situaciones de hiperglucemia y que son silenciosos a los ojos de los demás. Algunos de ellos son:
- Calambres en las piernas
- Irritabilidad
- Cambios de humor
- Dolores musculares
- Hiperactividad
- Nerviosismo
- Visión borrosa
Hay personas que se limitan a mirar para otro lado ante un 300 o un 400, o como mucho a mirar el papelito y seguir a lo suyo, sin pensar que esa glucemia está produciendo un efecto negativo en los órganos de ese cuerpecito que te guste más o menos, depende de ti.
A veces deben aguantar todo el conjunto de síntomas que padecen sin que nadie les de tregua, si hay que correr corren, si hay que concentrarse...lo intentan...si contestan mal asumen su castigo con resignación....y siempre dicen...estoy bien! aunque el pitido acompañado de los números en naranja se clave una vez más en el alma, de quien la tenga.
Que tengáis muy buena semana con controles perfectos!!👌👍
